En su demanda, el actor expuso que le era descontado de su salario por parte de la empresa, en forma mensual, el valor de la prima, pero nunca se le exhibió la póliza correspondiente y que el mismo se vio obligado a dejar de trabajar debido a una incapacidad total y definitiva, proveniente de enfermedades causadas por sus tareas habituales.
La demandada, tras negar los hechos invocados, reconoció haber celebrado el contrato de seguro. No obstante, adujo que éste se habría cancelado en razón de que el actor había dejado de prestar “servicio activo”. Añadió que la incapacidad sobre la cual se fundó el reclamo no estaría cubierta por la póliza, dado que ”en caso que dicha incapacidad fuese indemnizable de acuerdo al contrato, debió el actor hacer la denuncia correspondiente mientras estaba cubierto por el seguro, para proceder a su estudio”.
La sentencia de primera instancia rechazó la demanda. Si bien determinó que el seguro se encontraba vigente, ya que el beneficiario había dejado de prestar servicio activo como consecuencia de su incapacidad y las primas se encontraban pagas, observó que como la producción del siniestro -muerte o incapacidad total- llevaba implícita la imposibilidad de continuar trabajando, de considerarse este hecho como eximente, la aseguradora siempre se encontraría relevada de cumplir con toda obligación. Además, consideró que el siniestro no se encontraba cubierto por la póliza por cuanto encuadraba en una hipótesis de exclusión allí establecida, por lo que rechazó la demanda.
Apelada la sentencia, los camaristas destacaron que si bien en el anexo 1 incorporado al contrato de seguro, bajo el rótulo cláusula de invalidez total y permanente, se establecen directivas que acotan el riesgo cubierto, ”esa cláusula exige una inteligencia acorde con los principios indisponibles que rigen la materia contractual en supuestos de contratos por adhesión a fórmulas predispuestas por una de las partes, en cuyo caso se ha de preferir la interpretación favorable a la otra parte -no predisponente- excluyendo las estipulaciones que cabe considerar ineficaces conforme a la ley”.
Señalaron que a tenor de la referida cláusula quedarían excluidas de la cobertura, por el sólo hecho de no haber sido sacramentalmente mencionadas allí, “las incapacidades que, por vía administrativa o judicial, se califiquen de totales, permanentes o irreversibles aún cuando emanen de accidentes del trabajo o enfermedades profesionales, o hayan dado lugar a indemnizaciones fundadas en el artículo 212 de la Ley de Contrato de Trabajo o jubilación por invalidez, según las leyes respectivas“.
Por ello entendieron que la cláusula 1 in fine, es obvio que “limita de tal forma los derechos derivados del contrato, que se desnaturalizan las obligaciones de la aseguradora, frustrando la finalidad misma que es propia de aquél” máxime cuando “no le fue entregado al asegurado el instrumento respectivo para que tomara cabal conocimiento de las restricciones impuestas en la póliza”.
En el caso de autos, el actor sufrió pérdida visual del ojo izquierdo, problemas traumatológicos y depresión, lo que determinó que se le otorgara una indemnización en virtud de la incapacidad denunciada del 80 % de la total obrera conforme al acuerdo homologado en autos “García c/ Ilasa S.A. Ind. ”Este hecho, acredita acabadamente la incapacidad total y permanente del asegurado, lo que satisface, a mi ver, el presupuesto fáctico para el otorgamiento de la indemnización prevista en el contrato de seguro”.
Por último, explicaron que ”en caso de duda acerca de la extensión del riesgo, debe estarse por la obligación del asegurador, no sólo porque él redacta las condiciones del contrato, sino porque está en mejores condiciones que el asegurado para fijar precisamente y de manera indubitada la extensión clara de sus obligaciones, sin poder pretender crear en el espíritu del tomador la falsa creencia de una garantía inexistente”.
Con relación al agravio de la demandada respecto de la falta de denuncia del siniestro por parte del actor, más allá de los dichos del asegurado en cuanto a que efectivamente informó acerca del siniestro a la aseguradora, y aún cuando no se considere acreditado en autos que hubiese efectuado la denuncia, la carga de realizarla no era exclusivamente suya. De modo que bien pudo confiar en que, bastaba el aviso dado a su empleadora acerca de su incapacidad, para agotar el trámite a su cargo.