En el mes de octubre de 1995 el afiliado, Carlos Hugo Leonardi, electricista de oficio, debió someterse de urgencia a una intervención quirúrgica laparoscópica en la zona del abdomen. Creyendo que dicha modalidad se hallaba comprendida en los alcances de la cobertura médica prestada por Medicorp, de la cual era socio desde 1991, reclamó a la misma el costo de la operación, recibiendo una respuesta negativa por parte de la empresa, lo cual motivó la iniciación de la demanda. Cabe destacar, que el usuario era, además, titular de un plan adicional de “alta complejidad”.
La demandada, tras alegar la falta de legitimación de la contraparte, se negó a asumir el costo de la operación realizada, argumentando no estar obligada a hacerlo por no encontrarse dicha modalidad nomenclada.
El Juez estableció como fundamento de su resolución la particular relación que se establece en torno a la contratación masiva o por adhesión.
El contrato de prestación médica es denominado por la doctrina como “contrato de adhesión”, en el cual una de las partes (la empresa) realiza una contratación en masa, estableciendo un contenido prefijado para todos los convenios de un determinado tipo que se celebren durante su vigencia. La adhesión no va precedida por una discusión del posible contenido del contrato por las partes intervinientes, sino que las cláusulas del mismo deben ser aceptadas.
La particularidad del objeto de los contratos de servicios médicos prepagos es que el mismo no está referido a la compra de un producto o a la prestación de un servicio cualquiera, sino a la cobertura de un derecho personalísimo: la salud del consumidor.
En lo que se refiere a los alcances de la cobertura, los servicios médicos asistenciales que el ente organizador debe prestar, están incluidos en el reglamento que se provee al socio y rigen los derechos y las obligaciones de las partes. No obstante, frecuentemente, dicho instrumento resulta insuficiente para determinar su verdadero alcance. Múltiples factores concurren para que esto ocurra, ya sea por no haberse contemplado todas las situaciones que se pueden presentar, o bien, a las expectativas verosímiles de las partes.
Asimismo, se señala que la publicidad genera una situación de confiabilidad respecto del servicio en abstracto, sobre todo mostrando eficiencia y el mayor nivel posible de calidad. De manera tal que “los servicios contenidos en las comunicaciones publicitarias, constituyen un acto propio que el empresario no puede contradecir mediante una conducta incompatible con otra anterior, sustituyéndola por una prestación asistencial diferente a la publicitada, o bien cancelando o alterando la cobertura durante la ejecución del contrato, frustrando así las legítimas expectativas del contratante”.
Así, el Dr. Ferrario sostiene que la publicidad profusamente implementada por la demandada (“cirujía de alta complejidad... sin topes ni límites”) pudo inducir al usuario a considerar comprendida la intervención quirúrgica realizada (laparoscopía) en los alcances de la cobertura médica prestada.
Por otra parte, destaca también que la cirugía practicada tiene un costo sensiblemente inferior a la tradicional, exige menos tiempo de internación y un posoperatorio de menor entidad.
El Juez consideró como agravante la actitud de la empresa de no comparecer a la audiencia convocada como un manifiesto “desacato a un mandato judicial ordenado, precisamente, a esclarecer la verdad de los hechos controvertidos”. En consecuencia, el Juez condenó a Medicorp Argentina - Intercorp S.A. a reintegrar al paciente el costo de la intervención ($1600), y a resarcirlo con $10.000 por el daño moral ocasionado.