La Justicia ordenó al Instituto de Seguridad Social del Neuquén que otorgue la cobertura del tratamiento integral a un menor discapacitado. La jueza de grado había denegado la cobertura del valor real del tratamiento médico asistencial requerido, mediante profesionales no prestadores.
La actora inició la acción contra la Obra Social en representación de su hijo discapacitado, quien padece Síndrome de Down. La madre solicitó que “se le otorgue la cobertura del 100% del costo real y efectivo del tratamiento de rehabilitación que requiere el niño para la atención de su discapacidad”.
En la causa denominada “P. N. C/ I.S.S.N. S/ acción de amparo”, la jueza de primera instancia rechazó la acción de amparo promovida.
La agraviada criticó que “la magistrada haya entendido que se modificó dos oportunidades la pretensión inicial”. De esta forma, relató que "aceptó trasladar las prestaciones a cargo de una institución prestadora con convenio con la obra social". Sin embargo, según consta en la causa, surgieron luego dificultades en la implementación del tratamiento en dicho centro, reduciéndose el apoyo terapéutico a las sesiones de psicopedagogía.
La Sala I de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería, integrada por Cecilia Pamphile y Jorge Pascuarelli, decidió hacer lugar a un recurso de apelación y, en consecuencia, revocar totalmente la sentencia de primer grado.
Los camaristas consideraron acreditada la causa y la necesidad de contar con la prestación requerida. Agregaron que, “la documental agregada a autos da cuenta que S. debe recibir un tratamiento interdisciplinario que incluye sesiones de fonoaudiología, psicopedagogía, psicología y maestra integradora”.
Por estos motivos, el Tribunal reflexionó que “no soslayarse la existencia de un tratamiento integral en ejecución, por lo que la accionada tiene obligación de costear el plan terapéutico requerido, pues ello ha sido determinado por el equipo interdisciplinario que lo atiende. En este marco y ante las recomendaciones efectuadas por el médico tratante del niño, estimo conveniente hacer lugar a la acción de amparo promovida”.
Respecto a la actitud de la madre al acudir a un centro prestador, los sentenciantes afirmaron: “Es el evidente intento de lograr un tratamiento que se adecue a las condiciones que hasta ese momento le imponía la obra social, no puede perjudicarla desde el punto de vista procesal, puesto que se fundó en la expectativa de que el niño obtuviera allí una contención completa y adecuada a sus necesidades terapéuticas”.
“Lo cierto es que tampoco se observa que los intentos de la progenitora en distintos centros terapéuticos afectaran el derecho de defensa de la accionada”, agregó la sentencia.
Por otro lado, destacaron que “si bien es cierto que el Instituto titulariza un derecho a efectuar auditorías y controles sobre las prácticas médicas, su discrecionalidad se encuentra supeditada a un ejercicio razonable y no arbitrario: y la arbitrariedad en este caso consistiría en no acordar la protección constitucionalmente debida”.
“La limitación del reintegro que efectúa la obra social, asociada a valores fijados en su propio nomenclador, resultan claramente insuficientes, conforme las constancias de la causa, y se contraponen a la directiva constitucional de protección y asistencia integral a la discapacidad”.
Por lo que “habrá de declararse arbitraria la omisión de la requerida en proveer con la rapidez e integralidad del caso, la prestación que le fuera solicitada, consistente en cobertura integral (al 100% de su costo) del tratamiento asistencial y terapéutico necesarios para el proceso del desarrollo del niño S.R.P, tal como surge del plan de trabajo”.