La cuota de la prepaga es judiciable

La Cámara Comercial confirmó parcialmente un fallo de grado que había condenado a Galeno S.A. a reajustar la cuota que pagaban los padres de una menor, por resultar ese precio muy oneroso. Sin embargo, el Tribunal revocó la anulación de la cláusula que permitía a la entidad negarse al cambio de plan solicitado por un afiliado, aunque sostuvo que la negativa a tal petición debía ser fundada. También se dejó sin efecto la multa de 40.000 pesos por daño punitivo impuesta en primera instancia.

En particular, los magistrados Pablo Heredia, Gerardo Vassallo y Juan José Dieuzeide afirmaron que el razonamiento de la demandada fallaba en su base “pues la fundabilidad de la pretensión que aquí se examina no depende de la búsqueda de una estricta igualdad entre planes médicos pasados o presentes, sino de la comprobación de que los actores, para obtener prestaciones asistenciales similares a las que contrataron hace años, pagarían menos de lo que pagan, si se afiliaran ex novo”.

“Tal sencilla comprobación es demostrativa, por sí misma, de que la prestación a cargo de los demandantes se ha tornado excesivamente onerosa en los términos del artículo 1198 del Código Civil, sin que sea menester indagar cuáles fueron los acontecimientos imprevisibles que originaron ese efecto, pues la apelación de la demandada no debate sobre ese particular”, puntualizó la Sala D del Tribunal Mercantil.

En el caso, los padres de una menor interpusieron una acción judicial en representación de su hija para reclamar a Galeno Argentina S.A. el cese del aumento indebido de las cuotas del contrato de medicina prepaga, la restitución de las sumas percibidas indebidamente y la aplicación a la empresa de una multa civil por daño punitivo.

El juez de grado admitió parcialmente la demanda. Consideró procedente un reajuste de la cuota, con base en el artículo 1198 del Código Civil, y entendió que los actores tenían derecho a cambiar de plan, pues la cláusula contractual que habilitaba a la prestadora a denegar un cambio era inválida. Además, impuso a la accionada una multa por daño punitivo de 40.000 pesos. El fallo fue apelado por Galeno, en forma global, y, por los actores, con relación a la suma del daño punitivo.

Primero, el Tribunal de Apelaciones indicó que “la jurisprudencia de esta Cámara ha reconocido, ya antes de la sanción de la Ley 26.682, la facultad de las empresas de medicina prepaga para modificar el quantum de las cuotas que deben pagar los asociados, teniendo en cuenta fundamentalmente el carácter del negocio de larga duración que tiene el contrato de prestaciones médicas prepagas”.

“Las prestaciones propias de los servicios de medicina prepaga o de seguro de salud generan contratos complejos de servicios, con muchas variables, en los que originalmente se conviene una prestación médica conforme a un determinado nivel de calidad, un listado de médicos, un equipamiento tecnológico específico, contra el pago de un precio”, precisó la Cámara.

Sin embargo, “con el transcurso del tiempo, que puede ser de varios años, lo que era bueno se vuelve antiguo, surgen nuevas tecnologías médicas, los médicos cambian, surgen otros más especializados o actualizados, las posibilidades de curación se incrementan, aparecen nuevas enfermedades, las expectativas del paciente son otras, los costos ascienden y el precio que se paga como contraprestación puede ser insuficiente”, precisaron los magistrados.

Luego, los vocales afirmaron que, en líneas generales, son lícitas las modificaciones unilaterales del contrato de medicina prepaga “en cuanto al quantum de la cuota que debe soportar el afiliado, y mucho más si ello fue expresamente autorizado mediante cláusula contractual específica”.

No obstante, el Tribunal de Apelaciones señaló que en los términos del artículo 1198 del Código Civil, resultaba que “la solución dada por el juez a quo, consistente en revisar el monto de la cuota a cargo de los actores, disminuyéndolo a los límites del fijado para el plan Azul 220, no luce arbitraria ni merece ninguno de los reproches levantados por la demandada en su memorial”.

“El incremento exorbitante de la cuota si fue perfectamente acreditado en autos, no solo por el peritaje contable en los términos ya referidos, sino también por el perito experto en sistemas que determinó que desde abril de 2004 a abril de 2009 hubo un incremento de la cuota del plan elegido por la familia actora, del 243%”, precisaron los magistrados.

“Galeno Argentina S.A. ni siquiera intentó acreditar que los sucesivos aumentos del monto de las cuotas, impugnados en autos, respondieron a reales, fehacientes y comprobables incrementos de todos o de algunos de los conceptos extensamente enumerados en la cláusula contractual que los habilitaba”, precisó, además, la Justicia Mercantil de Alzada.

Sin embargo, los jueces decidieron admitir uno de los agravios de Galeno, relativo a la nulidad de la cláusula que permitía la oposición, aún sin causa, al pedido de cambio de plan, y dejaron sin efecto la invalidación “in totum” dispuesta en primera instancia. Por ende, decidieron que la prestadora podía oponerse al cambio en cuestión, pero con el deber “de fundar razonadamente tal derecho de oposición en caso de ejercerlo”.

En ese marco, la multa de 40.000 pesos por daño punitivo impuesta en primera instancia, fue dejada sin efecto, ya que se había basado en el abuso que implicaba la negativa a un cambio de plan.

En consecuencia, la Cámara Comercial revocó parcialmente la sentencia de grado, con relación a la nulidad de la cláusula relativa al derecho de oposición de la prestadora y en cuanto había aplicado a Galeno una multa por daño punitivo. El reajuste del monto de la cuota dispuesto en primera instancia fue confirmado.

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