Malas épocas judiciales para prepagas

A pesar de la sanción de la Ley que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga y el trabajo realizado por los integrantes del Poder Legislativo, hace tiempo que desde el ámbito judicial los magistrados se muestran a favor de responder los reclamos de usuarios y afiliados que tienen que recurrir a la Justicia.

Por eso, en los autos “G. B. G. I. c/ OMINT s/ incidente de apelación de medida cautelar”, los integrantes de la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, integrada por Ricardo Gustavo Recondo y Graciela Medina, decidieron mostrarse una vez más a favor de una pareja cuyo hijo posee mielomeningocele, un defecto de nacimiento relacionado con el sistema nervioso.

En una primera instancia, el juez decretó una medida cautelar en contra de Omint para que “le provea al menor G. I. G. B. el seguimiento clínico-neurológico, tratamientos específicos e interconsultas necesarias con el equipo multidisciplinario del Hospital Italiano, en donde es atendido en la actualidad”.

Por ese motivo, desde la empresa sostuvieron que “no estaban obligados a brindar la cobertura requerida con prestadores ajenos a su cartilla, y que le ofreció a los padres del menor la cobertura en dos centros de atención propios, a saber el Hospital Alemán y el Británico”.

Los camaristas entendieron que la principal cuestión a tratar en la causa “gira en torno a determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis, si los tratamientos y estudios en el Hospital Italiano (ajeno a Omint) deben ser cubiertos en forma integral en un 100% por la demandada”.

Los jueces entendieron que cabía señalar que “en cuanto a la verosimilitud del derecho, y más allá de las consabidas fórmulas que la definen desde antiguo, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato”.

Por esos motivos, explicaron: “Tal como se explicó, el niño G. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la Ley 24.901”.

“El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.”

Los camaristas aseveraron que “las leyes, hay que reiterarlo una vez más, no pueden ser interpretadas en forma aislada; tampoco prescindiendo de los fines que las inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico. En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la Ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”.

Asimismo, recordaron la pericia realizada en torno al caso, donde los profesionales sostuvieron que lo más conveniente para la salud del menor era que la atención que requería fuera brindada por los profesionales del Hospital Italiano. Esto es debido a que su pediatra de cabecera pertenece al staff de esa clínica y, según entendieron los encargados del peritaje, lo más conveniente es que siga siendo atendido por el mismo médico debido a su conocimiento del caso en particular.

Por esa razón, “teniendo especialmente en cuenta lo establecido en el artículo seis de la Ley 24.091 en cuanto a que "los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados", se concluye que la necesidad de continuar con la atención y tratamiento integral del niño G. en el Hospital Italiano se encuentra sumariamente acreditada”.