La Justicia Federal rechazó el pedido de los padres de una niña para que Swiss Medical cubra un tratamiento médico en Chile para la pequeña. La Cámara indicó que “si se admitiese la posibilidad de que el afiliado eligiese el prestador que le resulte más conveniente –y más aún si es en el exterior-, se desnaturalizaría el sistema sobre el cual se articula el funcionamiento de las obras sociales”.
La Cámara Civil y Comercial Federal revocó la decisión de grado que había admitido una cautelar, consistente en que Swiss Medical cubra un tratamiento kinésico en Chile para una menor. El recurso de la demandada fue admitido, ya que los actores no probaron la urgencia del caso ni que Chile fuera la única opción para asistir a la niña. Solo se ordenó a la accionada el otorgamiento de cobertura para un mayor número de horas de acompañamiento terapéutico.
De modo puntual, la Sala I del Tribunal de Apelaciones, integrada por los vocales María Susana Najurieta y Francisco de las Carreras, señaló que conforme las constancias de la causa “no están acreditadas razones de urgencia –esto es el riesgo inminente de un grave daño para la vida o la salud de la niña- que lleven a prescindir de la mayor prudencia en los recaudos que hacen a la admisión de las medidas cautelares”.
Asimismo, la Justicia de Alzada indicó que “si se admitiese la posibilidad de que el afiliado eligiese el prestador que le resulte más conveniente –y más aún si es en el exterior-, se desnaturalizaría el sistema sobre el cual se articula el funcionamiento de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga”.
En el caso, una pareja –en representación de su hija- solicitó el dictado de una cautelar para que Swiss Medical cubra un tratamiento de rehabilitación kinésica, a realizarse en Chile, a favor de la menor, incluyendo los gastos de traslado y alojamiento para la pequeña y un mayor. Además, los actores pidieron la cobertura de más horas de acompañamiento terapéutico.
El juez de grado decidió hacer lugar a la cobertura requerida y ordenó la cautelar. Entonces, Swiss Medical apeló este pronunciamiento. En particular, la empresa sostuvo que no existía verosimilitud en el derecho ni peligro en la demora y destacó que la niña podía ser asistida por profesionales argentinos en instituciones locales, sin necesidad de viajar a Chile.
Primero, la Cámara Civil y Comercial manifestó que “existen constancias en la causa –no actualizadas- sobre profesionales médicos que ejercen en nuestro país y se han capacitado en la técnica del tratamiento de rehabilitación kinésica orientada al equilibrio”.
Luego, los magistrados destacaron que “la demandada manifestó que accedería a cubrir el tratamiento –en nuestro país- por medio de la modalidad de reintegros, en forma excepcional, habida cuenta de que los médicos especializados en esta técnica no forman parte de la red de prestadores de Swiss Medical Group S.A.”.
Dicho eso, el Tribunal de Apelaciones sostuvo que “el principio general en el que se asienta el régimen aplicable al caso –y el que admite excepciones- establece que las prestaciones deben ser brindadas por los entes obligados mediante servicios propios o contratados”.
Tal principio cede, “cuando se acrediten en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justifiquen o cuando el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario”, en cuyo caso, es factible “la cobertura con prestadores ajenos a la obra social o empresa de medicina prepaga”, explicó la Justicia Federal de Alzada.
Acto seguido, los vocales señalaron que “la cobertura del tratamiento en la República de Chile, los pasajes y las estadías –que se reclama-, constituye una erogación de alto impacto sobre el patrimonio de la demandada, debiéndose ponderar en ese ámbito tanto la progresividad del principio de igualdad de derechos como la equidad en el acceso a la salud y la capacidad del sistema para generar ingresos y soportar los costos adicionales que ello impone”.
Por lo tanto, la Cámara Civil y Comercial revocó parcialmente la resolución de primera instancia, en cuanto había ordenado la cobertura del tratamiento para la niña en Chile, y la confirmó sólo respecto de las horas de acompañamiento terapéutico requeridas. La apelación de Swiss Medical fue admitida.