La nueva ley de prepagas se aplica a rajatabla

La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la sentencia de primera instancia que condenó a Health Medical S.A. a restablecer la afiliación de un matrimonio y su hija, pese a que la demandada pretendió excusarse alegando que los actores no informaron una enfermedad preexistente de la niña. Durante el juicio, los demandantes contaron con cobertura médica, a raíz del dictado de una medida cautelar.

En particular, los magistrados Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Santiago Kiernan afirmaron que, por aplicación de la reciente Ley 26.682, “la demandada no podría actualmente rechazar una solicitud de afiliación del actor y su grupo familiar sobre la base de una enfermedad preexistente de cualquiera de sus miembros, ya que sería una conducta reñida con la norma citada”.

Además, el Tribunal de Apelaciones señaló que aunque la omisión del padre, de mencionar la enfermedad en la solicitud de ingreso, “pudo justificar la decisión de rescindir el contrato, ello no obsta a la conclusión indicada anteriormente, pues esa circunstancia tampoco podría ser un obstáculo en la actualidad para un nuevo pedido de afiliación”, que es “en definitiva, el resultado que persiguen los accionantes”.

En el caso, una familia –padre, madre e hija- interpuso una acción judicial contra Health Medical S.A. con el fin de que se restablezca su condición de afiliados y que se les otorguen las prestaciones correspondientes, según el contrato entre ambas partes. El juez de primera instancia admitió las pretensiones y condenó a la demandada.

Esa decisión dio lugar a la apelación de la empresa demandada que cuestionó los datos y el historial médico de los actores, así como también la existencia de una relación con la obra social y la continuidad de la prestación de servicios médicos de los accionantes. También, se agravió por las consideraciones que realizó el magistrado de grado respecto de los formularios de ingreso a la entidad, y sostuvo que el actor omitió informar la enfermedad preexistente de su hija.

Primero, la Cámara Civil y Comercial señaló que “a los efectos de dar adecuada solución al litigio conviene recordar ante todo que la acción plantea un doble objetivo: el primero de ellos es una declaración de arbitrariedad respecto de la rescisión del contrato que en su momento celebraron las partes y, enlazado con ello, la restitución de las prestaciones médicas correspondientes al plan de cobertura con que contaban los demandantes”.

Luego, los magistrados federales indicaron que, según la Corte Suprema, “las sentencias deben atender a la situación existente al momento en que son dictadas” y en ese marco “la sanción de la Ley 26.682 constituye un hecho susceptible de incidir en la solución del conflicto”.

La citada norma “establece que las enfermedades preexistentes de quien aspire a contratar un plan de cobertura con cualquiera de las entidades regidas por esa norma no pueden ser un criterio del rechazo de admisión de los usuarios”, explicó el Tribunal de Apelaciones.

Acto seguido, la Justicia de Alzada aseveró que, conforme la Ley 26.682, “queda superado el escollo existente para que los accionantes puedan acceder –en forma definitiva- a la cobertura que en su momento contrataron y que han mantenido durante la tramitación del proceso en virtud de la medida cautelar”.

“En las condiciones descriptas, deviene inoficioso el examen de los agravios que propone la recurrente sobre su relación con la obra social a la que anteriormente se encontraban afiliados los actores, así como el conocimiento que habría tenido de la enfermedad de la coactora S.G.V”, enfatizaron los jueces.

Por lo tanto, la Cámara Civil y Comercial Federal rechazó la impugnación cursada por la demandada y confirmó la sentencia de primera instancia que ordenó el restablecimiento de la afiliación y cobertura a favor del grupo familiar actor. Sólo se modificó la imposición de costas, que fueron aplicadas, en ambas instancias, según el orden causado.