En un contexto sensible para las compañías de salud privadas, la Cámara Federal de General Roca revocó una sentencia que obligaba a una empresa de medicina prepaga a brindar total cobertura de los medicamentos utilizados por una afiliada en el tratamiento de fertilización asistida. Los jueces explicaron que los prestadores de salud sólo deben cubrir el 40 por ciento de los gastos.
En los autos "W., M. B. c/ Mutual Federada 25 de Junio S.P.R. s/ Prestaciones Médicas”, una obra social interpuso un recurso de apelación contra la sentencia que la obligó a brindar el 100% de cobertura sobre medicamentos utilizados por una afiliada en el tratamiento de fertilización asistida y de los gastos de criopreservación embrionaria.
Ante ello, los integrantes del Tribunal expresaron que, según lo establecido en la ley 26.862, las entidades de medicina prepaga deben garantizar a sus afiliados "la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida".
Asimismo, surge de la misma ley, que el porcentaje del costo de los medicamentos que debe afrontar la empresa de medicina prepaga no es necesariamente del 100%, pues se puso en manos de la autoridad de aplicación la determinación de los criterios y las modalidades de cobertura, explicaron los jueces.
Los magistrados resaltaron que un decretó de la Corte Suprema de Justicia de la Nación estableció que las prácticas, las terapias de apoyo y los medicamentos, en tanto prestaciones comprendidas en la ley, quedaban incluidas en el PMO y éste, a su vez, contempla expresamente una cobertura del 40% para aquéllos.
Por lo tanto, con la cobertura del 40% del costo de los remedios que pretende otorgar la demandada estaría cumpliendo con lo que le impone la reglamentación.
Por todo lo expuesto, los camaristas resolvieron admitir el recurso y revocar la sentencia de grado en cuanto condenó a la accionada a reintegrar los gastos de medicamentos reclamados en la demanda.