12 de Noviembre de 2024
Edición 7090 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 13/11/2024

Las coberturas solo para afiliados

La justicia federal de Bahía Blanca denegó a una joven con obesidad una medida tendiente a que su anterior obra social –a la cual ya no está afiliada- cubra un tratamiento de Bypass gástrico.

En la causa “V   c/   ASOCIACION   MUTUAL   SANCOR   SALUD   Y   OTRO s/AMPARO LEY 16.986”, la Sala I de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca decidió hacer lugar a los recursos de apelación interpuestos y, en consecuencia, revocar la sentencia de grado.

La resolución de primera instancia decidió otorgarle a la accionante la cobertura de cirugía bariátrica de By Pass gástrico en Y de Roux   por  videolaparoscopía   (incluyendo   materiales   descartables,   internación   y honorarios profesionales de anestesia, cirujano y equipo médico) y tratamientos pre y post quirúrgicos comprendidos por la ley 26.396, sin perjuicio de las acciones de regreso que pudieran corresponder entre ellas e impuso las costas a las demandadas vencidas (art. 68 del CPCCN).

La actora, de 25 años de edad, presenta antecedentes de obesidad clínicamente severa de más de 5 años de evolución (sobrepeso y problemas para control de peso desde la infancia), con un peso de 180 kg, altura de 1,59 y un BMI de 71.2 kg/m2 –triple obesidad–, con comorbilidades asociadas.

Apeló   el   apoderado   de   la   codemandada Visitar SRL, quien se agravió en primer lugar de  que el sentenciante considere probada la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta con la que se restringió el derecho a la salud la afiliada por parte de las codemandadas en estas actuaciones, fundándose en lo previsto por la Resolución N° 742/09 del Ministerio de Salud, cuando justamente ignora esas previsiones y concluye que no es necesario acreditarlas.

Asimismo,   la   queja   se   orienta   al   error   del   magistrado   de considerar que la práctica indicada debía ser comprendida dentro de las obligaciones de la obra social demandada, a quien Visitar SRL SRL le brinda algunas prestaciones, entre las que no se encuentra la cirugía bariátrica.  Sostuvo que el  juez de grado  pretende ejercer  funciones legislativas obviando los requisitos que claramente exige la normativa vigente, como si estuviera derogada, sin declarar dicha normativa como inconstitucional.

Elevada la causa, la sentencia de grado fue revocada por los jueces Pablo Candisano Mera y Roberto D. Amabile. Los magistrados tuvieron aceditado que al momento de interponer la acción de amparo la accionante ya no era afiliada de la empresa de medicina prepaga Asociación Mutual Sancor Salud, y que la amparista tenía conocimiento de ello, por lo que no resulta posible obligar a la cobertura de la prestación de salud reclamada por la actora a la demandada Asociación Mutual Sancor Salud. 

 

Entre   el   afiliado   y   Visitar   SRL   no   existe   una vinculación directa, sino que esta última solo se compromete contractualmente con las obras   sociales   y   las   empresas   de   medicina   prepaga   mediante   un   convenio   con estipulaciones en favor de terceros (sus afiliados)”

 

Por otro lado, en relación a Visitar SRL, los jueces señalaron que no se encuentra controvertido en autos que dicha empresa no resulta ser una obra social, ni una entidad de medicina prepaga, sino que su rol es el de un mero prestador de servicios de salud al cual dichas entidades recurren para tercerizar parte de sus obligaciones contra el pago de una contraprestación previamente convenida.

“Es   decir,   que   entre   el   afiliado   y   Visitar   SRL   no   existe   una vinculación directa, sino que esta última solo se compromete contractualmente con las obras   sociales   y   las   empresas   de   medicina   prepaga   mediante   un   convenio   con estipulaciones en favor de terceros (sus afiliados)” citaron los magistrados.

“En el caso bajo análisis, la amparista funda la responsabilidad de Visitar SRL a partir de su relación como prestador de Asociación Mutual Sancor Seguros. Sin embargo, en razón de lo expuesto en el acápite anterior respecto de la actual inexistencia de una relación contractual vigente entre la actora y dicha entidad, no resulta posible trasladar dicha carga en forma solidaria a Visitar SRL” concluye la sentencia.



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