El Superior Tribunal entrerriano condenó a una obra social a cubrir el 100% del tratamiento de diabetes de un afiliado. Pero revocó la condena a cubrir los gastos de rehabilitación por ser un pronunciamiento que excede la demanda.
El Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Entre Ríos confirmó la condena a una obra social para que cubra integral y gratuitamente la prótesis prescripta al demandante, quien sufre de diabetes tipo 2 y debió ser amputado a nivel de rodilla y tobillo. Asimismo, el STJ revocó la condena a cubrir los gastos de rehabilitación por exceder lo peticionado.
La Sala de Procedimientos Constitucionales y Penal, integrada por los jueces Daniel Carubia, Claudia Mizawak y Carlos Chiara Díaz, ordenó, a la obra social "Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos" (IOSPER), "cubrir integral y gratuitamente, en el plazo de cinco días de quedar notificada, la prótesis ultra liviana en fibra de carbono cono de encaje modular, pie con despegue, cosmética, prescripta por el médico tratante al demandante (quien sufre de diabetes tipo 2 y debió ser amputado a nivel de la rodilla y tobillo), en virtud de lo dispuesto por la ley de discapacidad 9891 de la provincia de Entre Ríos", máxime que "no es materia de controversia la salud del actor, su condición de afiliado obligatorio a la obra social accionada y sus necesidades en orden a su atención sanitaria".
Asimismo, los jueces revocaron la sentencia en cuanto condena a la obra social demandada a cubrir los gastos de rehabilitación reclamados por el actor, ya que "aparece como un pronunciamiento ultra petita, transgrediendo el principio de congruencia desde el punto de vista cuantitativo, toda vez que si bien el Certificado Nacional de Discapacidad menciona como orientación prestacional la Rehabilitación, en el devenir del libelo de inicio se aludió específicamente a la prótesis prescripta, delimitándose así el objeto de la demanda".
"Es ilegítimo el proceder de la obra social demandada, quien aun mediando la disconformidad expresada por el actor en el expediente administrativo y el rechazo de la prótesis por parte del médico tratante que suscribió los pedidos, confirmada por la propia demandada, insiste en que el beneficiario debe aceptar la prótesis que la obra social impone, no con un criterio médico científico fundado, sino por ser la más barata, y además hacerse cargo del 50% de su costo", consigna el fallo del Alto Tribunal provincial.
Cuando la obra social provincial funda la legitimidad de las normas que restringen las prestaciones aseguradas por el Programa Médico Obligatorio, "no repara en el hecho cierto de que por más facultades delegadas que ostente el Directorio para determinar la naturaleza, proporción, extensión y forma de los beneficios que se otorguen -inciso c) del artículo 12 del decreto-ley 5326-, en su ejercicio no le está permitido desconocer o vulnerar derechos consagrados por normas de mayor rango, dado el carácter progresivo de la consagración del derecho fundamental a la salud reconocido de modo amplio en la reforma constitucional de la provincia de Entre Ríos en sus artículos 19 y 20".
Los magistrados concluyeron que "la observancia del principio de congruencia exige una rigurosa adecuación de la sentencia a los sujetos, el objeto y la causa que individualizan a la pretensión y a la oposición, respetando sus límites cuantitativos y cualitativos, por lo que transgrede ese principio el fallo que excede las peticiones contenidas en la pretensión o la oposición, concediendo o negando más de lo reclamado por las partes".