Un Tribunal condenó a Swiss Medical y a una obra social a otorgarle cobertura integral y total a una menor discapacitada con riesgo de vida para que sea atendida por un equipo médico especializado de profesionales ajeno a la institución.
La Tercera Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas de Paz y Tributario, en el fallo “P. F. M. y ot. p. s. h. m. P. M. , V. J. c/ Swiss Medical SA y ots. p/ amparo", ordenó a las demandadas a que se hicieran cargo de la cobertura integral del tratamiento de una menor.
El asunto llegó a conocimiento de los jueces Graciela Mastrascusa, Gustavo Colotto y Alberto Staib por la apelación interpuesta por Swiss Medical contra la sentencia de primera instancia que la condenó, junto a OSDEPYM (Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas) a otorgarle “cobertura integral y total de la dolencia que padece la Amparista”, que incluían “consultas, estudios médicos, tratamiento, medicación, cirugías, estudios complementarios, como así también los gastos de internación, traslados aéreos, estadía de la menor y de sus progenitores en la Ciudad de Buenos Aires”.
La apelante se había quejado de que la sentencia la condenó a abonar prestaciones inciertas. Luego de un análisis de la normativa y jurisprudencia relativo a la obligación de las prepagas a otorgar cobertura del tratamiento de personas con discapacidad, el Tribunal llegó a la conclusión de que “las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes”.
“El problema radicó en que ese equipo no había sido reglamentado, ya que la única norma que se refiere a él es la Resolución 206/2011 que prevé otorgar esas funciones a un órgano supuestamente establecido por la Resolución Nº 84/11-SSSALUD por la cual la mentada resolución indica que se creó un Equipo Interdisciplinario en Discapacidad, en el área de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, con las atribuciones y funciones asignadas hasta ese momento al Equipo Especializado en Atención de Reclamos de Discapacidad”.
“Sin perjuicio de ello, la resolución 206/11 le otorga a ese cuerpo las facultades instituidas por el art. 11 de la ley 24.901 para asesorar a las personas discapacitadas y a las obras sociales con menos de 5.000 miembros, lo que deja fuera de ella a la demandada”, agregaron los jueces a continuación.
Por ese motivo, la falta de reglamentación no podía ser un impedimento para la aplicación del art. 39 de la Ley 24.901 que establece las obligaciones que recaen en las prestadoras en relación a las personas con discapacidad. “La obligación de informar sobre esta necesidad a la familia del discapacitado pesa sobre la entidad de medicina prepaga, conforme lo impone la obligación de información prevista por la ley 24240 y si la entidad no lo hace, corresponde hacer lugar a los requerimientos y necesidades de la persona discapacitada en función del art.3 de dicha ley”, sostuvo la Cámara.
Los magistrados indicaron que la empresa de medicina prepaga “luego de presentada la acción de amparo siguió obstaculizando la atención de la menor por parte del equipo médico especializado”, y la crítica se acrecentó porque la necesidad de intervención y de los estudios de alta complejidad, “eran requeridos para salvar la vida y la salud de la menor”, y “estaban más que acreditados”.
Por ello, “la objeción de los mayores costos que implicaba que esa cobertura se prestara por fuera del Hospital Garrahan”, era inocua “frente a la expresa obligación legal”. Además se había acreditado que hubo una intervención quirúrgica de la menor en un Sanatorio que era propiedad de Swiss Medical.
Al respecto, los miembros del Tribunal citaron la jurisprudencia de la Corte Suprema en el fallo “Sartori” y afirmaron que “si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, en tanto tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas”.
Tampoco tuvo acogida el argumento del apelante relativo a que la misma estaba aferrada al cumplimiento de las obligaciones impuestas por el Plan Médico Obligatorio del 2001, “este argumento al que recurren habitualmente las entidades de medicina prepaga, a más de haber quedado ya rebatido por la aplicación de la legislación vigente y en especial por la ley 24901 para el caso de autos, no debe ser aceptado nunca”, sostuvo el fallo.
Por ello los jueces arribaron a la conclusión de que “la condena no puede tener otro carácter pues conforme a la ley 24.901 la cobertura de la menor debe ser integral y en consecuencia, debe preverse todo lo que sea necesario para garantizar el objetivo propuesto por el art.1 de dicha norma esto es, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”.