Un Tribunal confirmó un fallo que ordenó a una prepaga a cubrir el 100% de los costos de estudios de una menor de edad discapacitada y así también los honorarios de los controles neurológicos pactados sin intervención de la empresa.
La Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia confirmó una sentencia que olbigó a que una empresa de medicina prepaga se haga cargo del tratamiento "de las prestaciones médicas y asistenciales que requiera" una menor que padece “Síndrome de West", sin limitación a los valores establecidos por el Ministerio de Salud.
El Tribunal, conformado por los jueces Javier Leal de Ibarra, Aldo Suarez y Hebe Corchuelo de Huberman, no hizo lugar a la apelación interpuesta por la demandada en autos "L.M. Y Otros c/ Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) s/Amparo contra actos de particulares", quien se quejó de que se la obligue "a abonar los honorarios pactados, -arbitrariamente a su entender-, entre la actora y un tercero" - el médico tratante - más gastos de traslado y alojamiento, "habiéndose juzgando infundadamente que los prestadores de su red no fueran idóneos, cuando nada se ha probado al respecto".
Por otro lado, el Tribunal modificó el fallo de grado en orden a que rechazó el pedido de los amparistas para que OSDE cubra los servicios de psicomotricidad, terapia ocupacional y fonoaudiología, porque consideró que la cobertura otorgada por OSDE "era razonable y ajustada a derecho, por lo que la voluntaria elección de los actores de otros profesionales médicos ajenos al sistema, no le era exigible a la demandada".
El galeno era un profesional ajeno a la obra social. Por ese motivo, la accionada sostuvo que, previo a la contratación del profesional por parte de la actora, debía "tomar razón de la situación de la niña a través de su equipo interdisciplinario, pero que ello no fue posible, pues primero los padres contrataron al Dr. Fejerman y una vez consumada dicha contratación, procedieron a comunicárselo a OSDE, deviniendo abstracto cualquier tipo de análisis médico posterior".
Los camaristas destacaron que la sentencia apelada contaba con fundamentos suficientes para ser confirmada. "Se ha acreditado que la menor padece de una forma especial de epilepsia de origen fisiopatológico desconocido, descripta en forma pormenorizada en el informe médico producido durante el período probatorio pertinente y que luce agregado a fs.116/119, conclusiones médicas que no han sido controvertidas ni desautorizadas en forma alguna por la accionad", fue una de las razones que citaron.
"De esta manera, se encuentra probado que el pronóstico global del Síndrome de West es ´grave´, que es ´difícil de tratar´, que se ´debe continuar con el especialista mencionado, dado que fue él quien finalmente pudo controlar los episodios convulsivos de la paciente y lograr una evolución favorable´" indicó el fallo, que destacó en espedcial el informe pericial que daba cuenta de que “la relación terapista-paciente en estos casos, no es sencilla dada las alteraciones de la personalidad de estos pacientes, donde se establecen vínculos afectivos que son difíciles de reconstruir con los cambios de profesional, por lo cual no es recomendable el reemplazo si la terapia ha logrado buenos resultados como en este caso" . En resúmen, en el caso el seguimiento por parte del médico elegido era "indispensable".
Sobre ese punto, los jueces refirieron que la menor había sufrido una crisis de epilepsia que no pudo ser detenida por ningún médico hasta que el galeno designado tomó conocimiento del caso. Para los jueces, entonces, el tratamiento bajo su supervisión "no puede ser calificado como caprichoso".
El Tribunal, por último, ordenó que la prepaga también se haga cargo del 1005 de los costos de la cobertura de las prestaciones asistenciales, de rehabilitación, educativas y cualquier otra que en el futuro fueran necesarias para el mejor tratamiento, rehabilitación y calidad de vida de la niña, lo que "en modo alguno importaría una condena imprevisible, como lo entiende la demandada, sino de efectivamente garantizar el acceso a la cobertura ´integral y total´” que la ley le acuerda a la menor en su condición de discapacitada, preservando su ´interés superior´, cuya tutela debe ser encarecida de manera efectiva y no simplemente dogmática".