Proponen que se regule el mercado de la prepagas

La Defensora del Pueblo de la ciudad de Buenos Aires, Alicia Pierini, acaba de presentar ante el Poder Ejecutivo un proyecto de ley para regular el sistema de prestaciones que realizan las empresas de salud privada. Pierini envió la iniciativa para la consideración del ministro de Salud, Ginés González García, y de la subsecretaria de Defensa del Consumidor de la Nación, Patricia Vaca Narvaja.

En primer lugar, el proyecto (de 16 artículos) determina que las prestadoras “deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas “prestaciones obligatorias” dispuestas por las obras sociales, conforme lo establecido por las Leyes 23.660, 23.661, 24.455, 24.754 y sus respectivas reglamentaciones”. "Aquellas prestaciones no establecidas contractualmente que resulten esenciales para la preservación de la salud o la vida deberán ser igualmente cubiertas, en forma obligatoria”, aclara.

En el caso de que haya una controversia entre la prestadora y el beneficiario, la misma debe ser elevada dentro de los 5 días de planteada a la autoridad de aplicación (Superintendencia de Servicios de Salud), que deberá expedirse en forma perentoria en el mínimo plazo posible.

En cuanto a la celebración de los contratos, el artículo 8 establece que el interesado, “debe efectuar una declaración jurada de todas aquellas enfermedades que padezca y que fueran de su conocimiento” y que las prestadoras, a su exclusivo costo y cargo, “pueden efectuar estudios al interesado previa firma del contrato”. Pero aclara que la falta de realización de estos estudios “no exime a las prestadoras de la obligación de cubrir las enfermedades que pudiera sufrir el interesado al momento de la celebración del contrato”.

De esta manera, la prestadora “no puede rescindir el contrato unilateralmente” aún en el caso de que se constatare ulteriormente que el afiliado sufra o se le detecte una enfermedad preexistente a la fecha de firma del contrato.

El artículo 9 menciona el plazo mínimo de duración de los contratos: será de 2 años y se renovarán automáticamente, por el mismo término, salvo negativa expresa del afiliado. “Las prestadoras sólo pueden negarse a la renovación del contrato si, con la correspondiente aprobación de la Superintendencia de Servicios de Salud, transfirieran a otra prestadora registrada de similar categorización y calificación, el contrato en las mismas condiciones pactadas con el afiliado”.

No obstante, las prepagas pueden rescindir el contrato cuando el afiliado incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres cuotas consecutivas.

Entre las obligaciones de las empresas figura la de dar cobertura médico asistencial al neonato del afiliado. “La cobertura a brindar al recién nacido del afiliado será la correspondiente a la del plan asistencial del titular, quedando automáticamente incorporado el mismo en calidad de afiliado”, dice el artículo 11.

El artículo 14 del proyecto que presentó Pierini aclara cuales son las cláusulas prohibidas dentro de los contratos. Entre ellas figuran: autorizar a una prestadora a modificar unilateralmente sus obligaciones contractuales; interpretar que el silencio del afiliado significa, frente a la propuesta de una prestadora, la aceptación tácita de condiciones o modificaciones contractuales; eximir el pago de indemnizaciones derivadas de la responsabilidad contractual o extracontractual de los profesionales o instituciones actuantes, contratados o en relación de dependencia con la prestadora o por otro prestador que tenga convenio o contrato con ella; fijar una edad límite para ser admitido o dado de baja como afiliado; y establecer el aumento del precio de las cuotas que abone el afiliado en función de la progresión de su edad.

La constatación de alguna de las causales mencionadas dará origen, según el artículo 15, a la aplicación de sanciones. Las infracciones podrán ser: apercibimiento; multa (cuyo valor podrá alcanzar hasta el 50% del monto de la facturación promedio mensual del último año de la prestadora sancionada); suspensión de hasta un año de la inscripción en el Registro Nacional; y cancelación definitiva de la inscripción en el Registro Nacional.

En los fundamentos del proyecto se explica que las cuestiones vinculadas con diferente tipo de prestaciones en salud ocupan un lugar destacado dentro del conjunto de reclamos que efectúan los habitantes de la Ciudad en la Defensoría, tanto en relación al subsistema público como al de la seguridad social y privado. De hecho, en relación a este último tópico, y en orden de prelación, la primera posición la alcanzan las denominadas empresas de medicina prepaga.

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