La Cámara en lo Contencioso Administrativo Federal condenó a una obra social por no atender los reclamos de un afiliado. El paciente sufría fibrosis quística y estaba siendo evaluado para un transplante bipulmonar.
Un paciente de fibrosis quística solicitó la cobertura del 100 por ciento de la totalidad de la medicación para su tratamiento a una obra social. Pero la prestataria señaló que el afiliado no había presentado el certificado de discapacidad.
La Sala V de la Cámara en lo Contencioso Administrativo Federal confirmó la multa impuesta por la Superintendencia de Seguros de Salud a la obra social que no atendió a los reclamos de cobertura médica del beneficiario, incurriendo en infracción de la ley 23661.
El fallo, firmado por los jueces Jorge Esteban Argento y Carlos Manuel Grecco, expresa que corresponde desestimar el recurso interpuesto y confirmar la sanción de multa impuesta por la Superintendencia a la obra social apelante, por "infracción al art. 42, incs. a), c) y d) , de la ley 23661, en cuanto no ha atendido a los reclamos de cobertura médica del beneficiario, pues no se demostró que se hubiera dado oportunamente respuesta a las pretensiones debidas".
Además de criticar la sanción de 61100 pesos, parte del descargo presentado por la prestataria de salud estuvo relacionado con la simultaneidad de denuncias por parte del paciente: "El beneficiario inicio una acción judicial de amparo en la Provincia de Córdoba hallándose en trámite el procedimiento administrativo ante la Superintendencia de Seguros de Salud, (…) no obstante lo cual luego de ello inició otra acción ante el Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civil y Comercial Federal con idéntico objeto, al que también se le dio cumplimiento; por tal razón, la Obra Social debió actuar en tres jurisdicciones distintas: una administrativa y dos judiciales".
Ante el recurso presentado, la Cámara resolvió que "no se advierte que el quantum de la multa impuesta haya sido irrazonable; y es inadmisible el agravio referido a la alegada multiplicidad de acciones -tanto en sede administrativa como en la judicial- articuladas por el beneficiario, ya que su ejercicio no fue simultáneo sino de manera sucesiva, a fin de lograr la satisfacción de las prestaciones necesarias para atender los gastos que demandaba su enfermedad en diferentes periodos ante la falta de respuesta por la obra social".
"Ello es así", fundamentaron los magistrados, "pues su ejercicio no fue simultaneo sino de manera sucesiva a fin de lograr la satisfacción de las prestaciones necesarias para atender los gastos que demandaba su enfermedad en diferentes periodos ante la falta de respuesta por la Obra Social a su reclamo original presentado el 19/7/2004. Nótese en tal sentido que la primera acción de amparo fue promovida en 2 de mayo de 2007 en la Provincia de Córdoba y la segunda fue interpuesta el 11/9/08 en jurisdicción nacional, respondiendo a las diferentes etapas que atravesaba el tratamiento del paciente".
"La resolución Nº 665/09 de la Superintendencia reputó configuradas por la aquí recurrente las infracciones previstas en los incisos a), b) y d) artículo 42 de la ley 23.661", consigna la sentencia.
La primera de esas normas alude a "la violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaria de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro"; en tanto la segunda a "La violación por parte de los prestadores de las condiciones contenidas en las contrataciones de los servicios"; y la ultima de ellas al incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación.
Fallo provisto por Microjuris