La Cámara Civil y Comercial de Jujuy ordenó a una prepaga que se haga cargo de la cirugía de by pass gástrico de una mujer que sufría obesidad. El fallo explicó que “la negativa a cubrir los gastos de la intervención quirúrgica prescripta”, dejaba a la amparista “en situación de desamparo y ello lesiona los derechos constitucionales cuya tutela demanda”.
Una mujer de 25 años de edad y que padecía de obesidad grado III, esto es, que su peso aproximado “indica una masa corporal de 40,8Kg/m, con más de 15 años de evolución el diagnóstico de obesidad mórbida, con supuestas co-morbilidades asociadas a la obesidad”, recurrió a la justicia mediante un amparo porque su prepaga no se hacía cargo del tratamiento que necesitaba.
La prepaga demandada en la causa “Amparo V., S.G. c/ OSDE”, se negó al entender que la actora no cumplía con los requerimientos de la Resolución Nº 742/09, lo que impedía acceder a la cirugía que se pretendía, la cirugía bariátrica, mas conocida como by pass gástrico. Indicó que no tuvo una conducta arbitraria, sino que “solo se limitó a realizar un enfoque profundo acerca del cumplimiento de los criterios de inclusión contenidos en la normativa del Ministerio de Salud”.
La Sala Tercera de la Cámara Civil y Comercial de la Provincia de Jujuy consideró que la conducta de la demandada era arbitraria y por ello dio via libre a la concesión del amparo interpuesto. Los jueces Norma Issa, Carlos Cosentini y Alejandra Caballero consideraron que “el accionar de la demandada está teñido de una clara arbitrariedad e ilegitimidad”.
El Tribunal recordó que la Ley 26.396 de Trastornos Alimentarios “declaró de interés nacional ‘la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación’”.
En el mismo sentido, los magistrados dijeron que la norma entiende por trastornos alimentarios, “a la obesidad, a la bulimia y a la anorexia nerviosa, y a las demás enfermedades que la reglamentación determine, relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia”.
Además agregaron que “por su parte, la Resolución nº 742/2009 del Ministerio de Salud aprobó e incorporó al Programa Médico Obligatorio prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes”.
Sobre esta base legal, el Tribunal consignó que de la reticencia de la demandada para autorizar la prestación, surgía como evidente “una actitud cuanto menos desaprensiva de la accionada”, ya que ante el pedido de cobertura de la cirugía bariátrica contestó que, contesta que previamiente debía justificar la registración de un sanatorio “en la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad de Servicios de Salud del Ministerio de Salud”.
A juicio de la Cámara, “poner en cabeza del afiliado semejante obligación si descartamos una actitud contraria a la buena fe por lo menos resulta desatinada”. “Es una cuestión que pesa sobre la misma Obra Social. Ella es la que está en condiciones de controlar si el establecimiento de salud está debidamente habilitado o no” precisó el Cuerpo a continuación.
Los jueces también criticaron que la prepaga haya requerido que “se acredite en forma fehaciente los extremos legales previstos por la Resolución Nº 742/09”, y ya que entendieron que no era difícil acreditar los extremos requeridos, ya que “es una indicación simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a nivel individual como poblacional”. De manera tal que concluyó que la conducta de la demandada era “manifiestamente arbitraria”.
Ello, debido a que “se limitó a realizar un enfoque meramente superficial acerca del cumplimiento por parte de la afiliada de los criterios de inclusión contenidos en la Resolución Nº 742/2009 del Ministerio de Salud, perdiendo de vista todo el cuadro de situación que apuntala la petición de la intervención quirúrgica que le fuera prescripta y de lo que da cuenta toda la prueba documental aportada en autos”.
Por lo tanto, “la gravedad de la dolencia acreditada en la causa revela que la negativa a cubrir los gastos de la intervención quirúrgica prescripta”, dejaba a la actora en situación de desamparo y ello lesionaba “los derechos constitucionales cuya tutela demanda”, de manera que se hizo lugar a la acción promovida.