En los autos "D. J. I. c/ Swiss Medical s/ sumarísimo de salud", los integrantes de la Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, compuesta por María Susana Najurieta y Francisco De Las Carreras, determinaron que la prepaga demandada debía responder por los gastos de escolaridad en un establecimiento especial, el transporte, también de carácter especial, y las sesiones de psicología y equitación de una menor discapacitada.
La joven padecía mutismo selectivo, y en el marco de la amplitud de prestaciones contenidas en la ley 24.901, los jueces entendieron que la empresa debía hacerse cargo de estos gastos toda vez que la discapacidad de la causante no estaba en discusión.
Los magistrados recordaron que "la ley 24.901 -aplicable al caso de autos- hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma "integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad".
Los camaristas alegaron que "la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad, sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia definitiva".
"Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos", añadieron los vocales.
Los miembros de la Sala explicaron que "en lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad".
Los integrantes de la Cámara consignaron que "entre estas prestaciones se encuentran las de:transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación; rehabilitación; terapéuticas educativas; y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad".
"Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación", indicaron los sentenciantes.
Los jueces destacaron: "También establece prestaciones complementarias de: cobertura económica; apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad; atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos; cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley".
Los magistrados precisaron que "la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad. Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan".
"A todo lo dicho, se debe agregar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud)", afirmaron, también, los camaristas.
Los vocales señalaron: "Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto".
dju
Estimado colega periodista: si va a utilizar parte esta nota o del fallo adjunto como "inspiración" para su producción, por favor cítenos como fuente incluyendo el link activo a http://www.diariojudicial.com. Si se trata de una nota firmada, no omita el nombre del autor. Muchas gracias.