Revise la nómina de la cartilla

En los autos “D. E., S. D. -en representación de su esposo N. A.- c/ OSDE s/ amparo ley 16.3986”, la Cámara Federal de Salta hizo lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto por la obra social contra la sentencia dictada el 21 de abril de 2015, que hizo lugar a la acción de amparo promovida y, en consecuencia, ordenó a OSDE que reintegre la suma de $78.650.

Al afiliado se le diagnosticó desprendimiento grave de retina en su ojo izquierdo. Los camaristas recordaron que el amparista viajó a Buenos Aires y realizó una consulta con el Dr. B.; y que “con carácter previo a esa consulta y por consiguiente a la cirugía, sabía la actora que el profesional mencionado, no era prestador de la demandada”.

Para los magistrados el conflicto reside “en cambio en la procedencia o no del pedido del 100% de reintegro de los gastos derivados de la vitrectomía practicada al Sr. E por un prestador extramuros de la nómina de expertos con los que la demandada tiene convenio”.

“Sobre el particular debe advertirse que el sistema de cobertura de las obras sociales no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como principio general, no corresponde autorizar y, menos aún, abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales”, explicaron los sentenciantes.

De esta forma, los camaristas recordaron que “uno de los pilares del sistema cerrado de salud es que los beneficiarios se atiendan con los prestadores de la cartilla; reservándose las obras sociales para sí la potestad de definir el cuerpo de especialistas que pone a disposición de sus usuarios, máxime cuando tiene el deber de seguridad respecto de aquella selección, lo que es parte del servicio que brinda”.

“Pero lo anterior no es un principio absoluto puesto que, excepcionalmente, cuando resultara de las circunstancias del caso particular (a título de ejemplo, la no disponibilidad en la cartilla de expertos en la patología de que se trata o la debida fundamentación de la prescindencia de aquellos que la obra social ofrece), y habida cuenta la obligación de las entidades mencionadas en último término de garantizar la cabal atención de sus adherentes, podría configurarse un supuesto que ameritare el apartamiento de las reglas sentadas”, agregó el fallo.

En este orden de ideas, los jueces subrayaron que “la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que es la parte demandada la que debe ocuparse concretamente de probar y poner a disposición una alternativa entre sus prestadores, que proporcionen un servicio análogo al que se persigue en juicio. Asimismo, -a contrario sensu- debe demostrarse la exorbitancia o sinrazón de la elección del afiliado”.

Además, los vocales añadieron que “la obra social, cuya función precisamente es la prestación médica integral y óptima, cuenta con la afluencia de medios económicos que administra a fin de organizar adecuadamente aquel servicio, resultando imprescindible, además, que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente. Porque cada individuo que requiere atención médica pone en acción todo el sistema”.

Sin embargo, los jueces consignaron que “se tiene que la demandada no adoptó, con la celeridad que requería la urgencia del caso, todas las medidas necesarias para proveerle a la actora los elementos y medios con los que contaba para que el Sr. E. pudiera acceder a las alternativas que la entidad ofrece, no habiendo mostrando una gestión eficaz en orden al cumplimiento de sus obligaciones”.

“En este sentido, por ejemplo, pudo y debió haber entregado la nómina de especialistas en la práctica de que se trataba, al momento de la concurrencia de la Sra. D. E. a su sede. Como así también pudo y debió consultar con los prestadores su disponibilidad para atender la emergencia planteada; nada de lo cual quedó demostrado que hiciera en el caso en examen”, aseveraron los camaristas.

Además señalaron que “las circunstancias puestas de manifiesto en los párrafos que anteceden no permiten tener por justificado la procedencia del 100% del reintegro pretendido, ya que si bien OSDE no actuó con la diligencia esperada, lo cierto es que la decisión de la actora de elegir un prestador a extramuros de cartilla fue llevada a cabo con conocimiento de esa circunstancia y sin agotar los recursos que, con independencia de las omisiones en las que incurriera su contraria, le hubiesen permitido al Sr. E. atender su grave dolencia y obtener la cobertura que se brinda en esos casos dentro del sistema”.

“La Sra. D. E. permaneció en Salta al tiempo que su cónyuge viajó y se atendió en Buenos Aires, no recayendo en ella, en consecuencia, los impedimentos derivados del compromiso de la salud que obstan, en la urgencia, a las averiguaciones dentro de la oferta de prestadores. Máxime cuando resulta de público conocimiento que la demandada posee cobertura a lo largo y a lo ancho del país, habiéndose acompañado, respecto de la Capital Federal, la nómina de tres prestadores especialistas en la materia, cuya idoneidad no fue cuestionada por la actora”.

De igual forma, los vocales afirmaron que “la demandada no negó en ningún momento que el Sr. E. podía ser operado a su costo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por lo que resulta ilógico suponer, bajo ninguna circunstancia, que una organización de las características de la demandada careciera de prestadores idóneos para hacer una operación de las características de la requerida, precisamente en la Capital de la República”.

“Por un lado, OSDE no cumplió acabada y debidamente con las obligaciones a su cargo en el contexto de las circunstancias apremiantes del caso. Empero, por el otro, la actora tampoco agotó los medios y recursos de los que disponía para obtener la cobertura que se encuentra prevista para la práctica y los servicios de que se tratan dentro de la órbita del sistema”.

En conclusión, los sentenciantes dedujeron que “las circunstancias descriptas y analizadas en los considerandos anteriores justifican entonces el reintegro parcial de la factura acompañada, debiéndose determinar el monto de la condena en la etapa de ejecución de sentencia con el debido contradictorio de las partes, tomándose para ello el promedio de los presupuestos que por idénticas prestaciones a las reseñadas en la mencionada factura, autoriza la demandada a los especialistas”.