Medio millón en reintegros por no ofrecer alternativas

En los autos  “F. L. C/ Swiss Medical S.A. y otro s/ sumarísimo ley 2268”, la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de Neuquén, revocó la sentencia apelada y condenó a la obra social a reintegrar al actor la suma de $452.807, en concepto de reintegro de las sumas abonadas a un centro de rehabilitación. Los magistrados entendieron que “el cumplimiento tempestivo del deber de informar –sobre los prestadores de la cartilla- aparece con singular relevancia pues es una máxima de experiencia, que en el caso se encuentra refrendada por los informes médicos, que una persona con compromiso neurológico en su salud debe iniciar su tratamiento y rehabilitación a la brevedad”.

En el caso, los jueces consignaron que no se discute “la existencia de la dolencia del actor como así también la necesidad de ser atendido en un centro de rehabilitación, debiendo decidir si ante esta situación es cierto que les fue informado que el Fleni no estaba incluido como prestador y que por ello se le ofrecieron Clínicas alternativas, en la zona y en Buenos Aires”.

Por su parte, la demandada sostuvo que “efectivamente dio respuesta a través de su auditora señalando que dicho Instituto no era prestador dentro del plan contratado y que ofrecía la alternativa de otras tres clínicas que tienen las prestaciones que la rehabilitación”.

Los jueces destacaron que “no encuentro posible dar por cumplida la prestación a cargo de la demandada pues en primer lugar, no encuentro acreditado que haya ofrecido -como señaló en un primer momento- prestadores de la zona de residencia (…)”, y agregaron que “la demandada no ha logrado acreditar es que se hubieran ofrecido alternativas frente a lo que los médicos le indicaban.

“De conformidad al plexo normativo con el que hay que analizar la cuestión la óptica que cabe adoptar, no es desde la presunción elaborada por la Jueza sino desde la falta de acreditación de parte de la demandada acerca del ofrecimiento específico de otras clínicas –en la zona- o en la ciudad de Buenos Aires que pudieran efectuar la rehabilitación del actor, pues no es posible que el actor permaneciera sin iniciar su tratamiento por falta de ofrecimiento en concreto de alternativas”

En este contexto, los vocales encontraron razonable que “ante la falta de alternativas concretas –repito, la demandada no logró acreditarlo- el actor concurriera al lugar en que fuera derivado por dos facultativos y que ante la urgencia abonara lo que la institución le reclamaba para llevar adelante el tratamiento”.

“Por otra parte calificar de obstinación la pretensión de que fuera tratado en el Instituto Fleni, resulta cuanto menos desconsiderada pues más allá de lo que puede calificarse como actitudes reiterativas en ese sentido, no puede perderse de vista que quienes realizaban las gestiones eran los padres del actor, personas mayores, con un nivel de preocupación que ni siquiera es preciso acreditar pues es una máxima de experiencia y que además contaban con dos indicaciones médicas para que el tratamiento se realizar en aquella institución”, explicó el fallo.

De esta forma, los sentenciantes entendieron que “más bien la obstinación es de la demandada al insistir mantenerse en el esquema contractual de que se trata de un plan cerrado en el que el Fleni no es prestador de cartilla, sin hacerse cargo de la falta de acreditación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo”.

“Es preciso recordar que hubo de parte de la accionada un reconocimiento expreso de que el tratamiento debía brindarse, sin embargo no logró acreditar en este proceso su actuación diligente en orden a dar cumplimiento con ello (…) la profesionalidad de la demandada le impone una carga mayor en el cumplimiento del deber apuntado en cuanto a brindar la información clara, oportuna y precisa al afiliado y es allí donde no ha alcanzado a generar la certeza requerida para tener por cumplido con ese deber”, concluyó la Cámara.