El STJ de Neuquén condenó a una obra social a indemnizar los daños patrimoniales y morales provocados por el incumplimiento de la obligación legal de otorgar cobertura médica asistencial a una menor con discapacidad. Para los jueces, “importó un episodio traumático, inesperado, que les acarreó inevitables padecimientos y angustias".
El Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Neuquén hizo lugar a la demanda de un matrimonio contra una obra social y, en consecuencia, condenó a éste último a abonarles la suma de $12.623.20 en concepto de resarcimiento por el daño patrimonial y moral sufrido por los accionantes, por la falta de cobertura integral de las prestaciones asistenciales requeridas por su hija. La causa se dio en los autos "F. J. M. y otra c/ Instituto de Seguridad Social del Neuquén s/ acción procesal administrativa".
Según la causa, los actores explicaron que “la niña requirió atención médica intensiva, además de los controles ordinarios y debido a algunas complicaciones en su salud se intensificaron los tratamientos y exámenes médicos”, y destacaron que apenas informados del diagnóstico, “requirieron a la demandada la cobertura del 100% de los gastos propios de la atención de su hija, conforme lo regulado por el Plan Médico obligatorio del Ministerio de Salud de la Nación, la ley sobre discapacidad y las normas constitucionales en materia de protección de la infancia, sin recibir respuesta favorable”.
Así, los padres de la menor interpusieron una acción de amparo, donde se condenó a la obra social a otorgar cobertura integral del 100% a la niña B. F. en las instituciones elegidas por sus padres, sin abonar coseguros. Sin embargo, los amparistas afirmaron que “la dilación del Instituto para brindar la cobertura reclamada los obligó a tener que abonar de su propio peculio todo lo que el sistema de salud no quería cubrir”.
De esta forma, detallaron que “la totalidad de los gastos producidos desde el nacimiento de su hija B. y hasta que ésta alcanzó los cinco años de edad, fueron solventados por ellos, en forma exclusiva (...) la obra social les adeuda en concepto de daño patrimonial el reintegro de las sumas abonadas, con más un resarcimiento por el daño moral padecido en consideración a todos los pormenores que tuvieron que sortear hasta obtener la cobertura adecuada”.
Además, los actores subrayaron que “para la rehabilitación el paso del tiempo sin el tratamiento adecuado era perjudicial y por eso, tomaron la decisión de endeudarse o privarse de un mejor nivel de vida para que la menor de sus hijos recibiera atención médica idónea en pos de una mayor integración social. Y agregaron: “En sede administrativa se resolvió que el reclamo no era conducente porque la sentencia que hizo lugar al amparo se estaba cumpliendo y recurrida la decisión ante el Poder Ejecutivo Provincial, no encontraron respuesta favorable”.
Luego de analizar la perspectiva constitucional de los Derechos Humanos receptada en los Pactos Internacionales y la legislación vigente, los jueces del STJ aseveraron que “no cabe otra conclusión que otorgar responsabilidad al Estado por la falta de oportuna cobertura asistencial plena e integral de la menor B.F., a fin de lograr su integración social en todos los aspectos requeridos”.
“Es que, a la luz de tales principios, la negativa dada por la Obra Social frente al requerimiento de cubrir el 100% de las prestaciones a favor de la niña con discapacidad, aparece como irrazonable, desde que se aleja del estándar de protección y de asistencia integral de la discapacidad y desconoce el principio del interés superior de las personas de menor edad, cuya tutela prioriza la Convención sobre los Derechos del Niño”, agregó el fallo.
En este contexto, los magistrados consignaron que “el diagnóstico, tratamiento de afecciones y patologías, y la estimulación temprana de una niña, nacida prematuramente y con Síndrome de Down, aparece como una necesidad que debió ser solventada integralmente por la Obra Social, no siendo razonable la aplicación del sistema de prestaciones por módulos o las limitaciones relativas a prestadores autorizados; máxime teniendo en cuenta que la menor en cuestión contaba con el certificado expedido por la autoridad provincial”.
Respecto al daño moral, los sentenciantes concluyeron que “las constancias de autos dan cuenta de las especiales circunstancias vividas por los accionantes como consecuencia de no haber contado con la prestación integral durante el período reclamado, cuya cobertura se encontraba a cargo de la demandada”.
“Puede advertirse una serie de aspectos que evidencian claramente un sufrimiento que los actores debieron atravesar, ello en consideración de las circunstancias que rodearon los reclamos ante la Obra Social en pos del cumplimiento integral pretendido hasta la sentencia de amparo”.
Sobre la negativa de la Obra Social a cubrir las prestaciones indispensables, los jueces afirmaron que “importó un episodio traumático, inesperado, que les acarreó inevitables padecimientos y angustias cuya reparación no puede dejar de reconocerse”.
De igual modo, concluyeron que “la continuidad o no, del tratamiento de rehabilitación integral e interdisciplinario, como se pone de manifiesto en la demanda de la acción de amparo, que redunda en el crecimiento de la niña dependiendo de la cobertura de la demandada produce un estado de incertidumbre y angustia en los actores que repercute en el daño bajo análisis”.