Un tribunal federal revocó una condena contra una prepaga, que se veía obligada a cubrir una cirugía endovascular láser de VSM para un afiliado, pese a que dicha práctica no estaba incluída dentro de los servicios ofrecidos. El hombre interpuso la acción seis días antes de la cirugía, que abonó de forma particular.
En autos “P.L.C.A.c/SWISS MEDICAL S.A. s/AMPARO LEY 16.986”, la Sala II de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca decidió hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, revocar la sentencia de grado.
La misma había admitido la acción de amparo interpuesta por el accionante y ordenó a Swiss Medical SA el pago de lo abonado en función de la de cirugía endovascular láser de VSM, venas perforantes, microcirugía unilateral y cirugía endoluminal láser realizadas.
La demandada recurrió el fallo quejándose de que no se encuentra obligada a la cobertura de la práctica reclamada en tanto no se encuentra incluida en el PMO; y que el actor "no acompañó documentación de la que pueda colegirse que la práctica indicada sea la única alternativa –y exclusiva- para paliar su dolencia".
Los jueces Pablo E. Larriera, Leandro Sergio Picado y Silvia Mónica Fariña afirmaron que en este caso particular, el actor interpuso la acción de amparo seis días antes de la fecha prevista para la cirugía y luego se sometió a dicha cirugía en forma particular, transformando, en ese brevísimo período, al proceso excepcional iniciado en una repetición o un cobro de pesos.
“No se encuentra acreditada la urgencia que amerite hacer lugar a lo peticionado”.
“Entonces, no se trata ya de un reclamo de cobertura de salud, sino de una controversia que versa sobre una cuestión patrimonial que no debe ser canalizada por la acción de amparo, ya que resulta ajena a la finalidad de este tipo de trámites de la causa –amparos o sumarísimos– derechos que pueden hacerse valer por la vía administrativa y/o judicial y en los tipos de procesos que correspondan” afirmaron los jueces.
Los magistrados indicaron que sin desconocer que la decisión del profesional médico que atiende al accionante se basó en el conocimiento que tiene de aquel y su evolución del cuadro clínico, “no se encuentra acreditada la urgencia que amerite hacer lugar a lo peticionado”.
En ese orden consideraron que tampoco se advierte, de forma manifiesta, que la prepaga haya obrado con ilegalidad o arbitrariedad al rechazar la cobertura de la cirugía solicitada por su afiliado, ya que se fundó en su plan médico y en el PMO para hacerlo y ofreció alternativas de tratamiento en forma oportuna, por lo que no incumplió con el deber de informar derivado de la calidad de contrato de consumo que une a las partes, ni tampoco con el de asistencia y buena fe (cf. art. 2 de la ley 26682, arts. 1, 2 y 3 de la ley 24240, y arts. 1092 y ssgtes. del CCyC).