En la causa “BAHAMONDES MUÑOZ ELDA RUTH C/ SALUD TOTAL S/ SUMARÍSIMO”, el Juzgado Civil de Cipolletti, provincia de Río Negro, condenó a una prepaga por no cubrir las prestaciones del plan médico obligatorio a una afiliada que recibió un diagnóstico que ponía en riesgo su vida.
La mujer estaba afiliada a Salud Total, y luego de realizarse algunos estudios, su médico la derivó a un especialista. En ese contexto, le detectaron una patología que, si no se corregía de inmediato, podría derivar en su muerte. La paciente realizó las gestiones para que la prepaga cumpliera con las prestaciones de internación y de la cirugía, pero no recibió una respuesta favorable y debió costear el procedimiento.
Respecto del plan médico obligatorio, el fallo sostuvo que el programa fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los agentes de seguro de salud deben garantizar y no constituye una limitación para ellos, sino que “consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y empresas de medicina prepaga”.
Con la firma de Diego De Vergilio, el fallo reconoció que hubo un incumplimiento de las obligaciones legales y contractuales y ponderó la situación de la afiliada dentro de los derechos que le otorga la Ley de Defensa del Consumidor.
Para el magistrado, la condenada incurrió en una “una conducta reticente y un comportamiento direccionado a eludir sus obligaciones en perjuicio de la parte débil”. Ese incumplimiento, según se desprende de la sentencia, supone una responsabilidad agravada por el carácter profesional como proveedora de servicios de medicina prepaga.
“La demandada no solo actuó en forma contraria a la ley y al contrato de consumo, sino con grave e injustificable desaprensión hacia los derechos de la afiliada”, agregó el juez al respecto.
Respecto del plan médico obligatorio, el fallo sostuvo que el programa fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los agentes de seguro de salud deben garantizar y no constituye una limitación para ellos, sino que “consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y empresas de medicina prepaga”.
Por ello, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el programa médico obligatorio vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901.