Los tratamientos están para ser cubiertos

La nueva regulación existente para las empresas de medicina prepaga, sustentada con normas como la Ley 26.396 de Trastornos Alimentarios, imponen una nueva serie de obligaciones que estas compañías todavía se resisten a cumplir. Pero la Justicia ya sentó sobrados precedentes que las obligan a readecuarse.

 

En los autos “K. L. c/ MEDICUS S. A. s/ Amparo ley 16.986”, y en orden a esta nueva legislación vigente, los integrantes de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Bahía Blanca determinaron que una de estas empresas debía hacerse cargo de brindar el oxígeno líquido que precisaba un usuario hiperobeso.

 

En su voto, el juez Ricardo Planes señaló que “si se relee la demanda y sus hechos y documentos acompañados y no desconocidos puede concluirse sin hesitación que el actor, de 62 años, padece de hiperobesidad, que tiene un índice de masa corporal equivalente a 48,5 (150 kg de peso y una altura de 1,76m). Que ello está agravado por la distribución de tejido adiposo (abdominal); padece hipertensión arterial (HTA), dislipemia tipo II y EPOC con apnea nocturna, siendo que también ha sufrido episodios de neumonía. Por ello se le prescribió tratamiento urgente de oxígeno líquido el 23.8.2013”. 

 

“Este paciente registra en su historia clínica roncopatía habitual desde hace 10 años, con apenas por 7 años, circulación sanguínea alterada y síndrome de hipoventilación alveolar, lo que se traduce en un diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipercapninca. Esto es lo que sucintamente se expuso en demanda al remitirse a los informes médicos de neumonología, con antecedentes de roncopatía habitual, apneas, síndrome de hipoventilación alveolar con insuficiencia respiratoria hipercapninca, destacándose en ese cuadro la hiperobesidad, su IMC y sus consultas a nutricionista”, recordó el magistrado.

 

El camarista aseguró que “si todo esto ha sido así, no puede perderse de vista un elemento esencial para dirimir la cuestión y es la hiperobesidad del actor, de modo que su afección es conexa a esa dolencia, propia de quienes por hiperobesidad mórbida padecen alteraciones en su aparato circulatorio y respiratorio. Este enfoque es una típica cuestión de derecho que bien puede ser expuesta bajo el principio de iura curia novit, ya que la ley 26.396 llamada de los trastornos alimentarios rige para esta relación de modo tuitivo y obligatorio para la obra social”. 

 

“Y tanto ello es así que yerra la apelante cuando sostiene que la dolencia/tratamiento no está incluida en el PMO cuando, y por el contrario, la cobertura de los trastornos alimentarios dada por la citada ley prescribe: ´La cobertura que deberán brindar todas las obras sociales... incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades´”, añadió el miembro de la Sala. 

 

El integrante de la Cámara explicó: “Por ello no lleva razón la apelante en su ensayo, y toda posible asignación por reparto de prestaciones entre MEDICUS y OSTEL excede el marco de un amparo por cobertura de salud, con la urgencia que el caso denota, y el que no pudo ni puede ser ordinarizado como pretende y pretendió la apelante”. 

 

El sentenciante alegó que “no lleva razón la prestadora MEDICUS al negar todas y cada una de las pruebas documentales acompañadas, cuando la obligada legalmente OSTEL (obra social) reconoció dicha prueba por su silencio, a pesar de estar citada a juicio a pedido de la propia prestadora. Es con ese antecedente que la sentenciante tuvo por innecesario abrir a prueba este sumarísimo juicio de modo que tampoco hay en el caso violación al derecho de defensa de la apelante”.