Una mujer reclamó el incumplimiento de prestaciones médicas en favor de su madre, ya fallecida, quien fue internada en un geriátrico ajeno a la cobertura prestada por la prepaga. La Cámara Civil rechazó la demanda, al entender que la actora tenía "pleno conocimiento de los alcances de la cobertura y de la forma en que debía requerirla".
En los autos “B., A. M. A. c/ F. s/ Cumplimiento de contrato”, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil rechazó una demanda por los daños y perjuicios interpuesta por una mujer contra una empresa de medicina prepaga por el presunto incumplimiento de prestaciones médicas en favor de su madre, ya fallecida, quien era afiliada de dicha empresa.
La demandante expuso que su madre se movilizaba en silla de ruedas y requería asistencia para sus actividades de la vida diaria. Ante tal cuadro, la mujer resaltó que decidió internarla en un geriátrico ajeno a la cobertura prestada por la demandada. Como consecuencia, pretendió se condenara a la demandada a indemnizarla con $383 mil que dijo haber pagado en la referida institución, más el daño moral que dijo haber sufrido y la aplicación de una multa por daño punitivo.
Sin embargo, el juez de primera instancia rechazó la demanda y concluyó que la actora "no probó haber requerido a la empresa demandada la cobertura de las prestaciones ni, por consiguiente, la negativa de aquélla a brindar las prestaciones cuyo reintegro pretende".
Además recordó que uno de los “pilares del sistema cerrado de las obras sociales es que los afiliados se atiendan con los prestadores de la cartilla” y que “sólo cabe aparatarse de ese principio cuando en circunstancias excepcionales que deben acreditarse”.
Tras analizar el recurso de apelación, el Tribunal consideró que la actora – contrariamente a lo que sostiene en su expresión de agravios- tenía “pleno conocimiento de los alcances de la cobertura que brindaba la prepaga a su madre y de la forma en que debía requerirla”, pero “soslayó los términos del contrato que había aceptado y también, por cierto, pasó por alto las exigencias de la ley 24.901”.
Para los jueces, “no hay una sola constancia escrita que acredite que la mujer hubiese solicitado a la demandada que brindara a su madre la prestación cuyo reintegro ahora pretende y menos aún se ha probado que lo haya hecho como disponía el contrato al cual ella misma se sujetó, ni que se hubiesen cumplido los procedimientos indicados por los artículos 11 y 39 de la ley 24.901”.
Y concluyó: “No probado el reclamo de la cobertura a la empresa demandada, en los términos previstos en el contrato y la ley, no puede decirse - como lo hace la recurrente - que medio negativa u omisión de aquélla porque en el orden lógico no se puede negar aquello que nunca se pidió”.