La Cámara Civil y Comercial Federal determinó que el Programa Médico Obligatorio debe ser considerado un “piso prestacional”, por lo que si un paciente requiere un medicamento o un profesional no contemplado allí, debe ser brindado por la empresa.
Si bien existe una ley que regula la actividad de empresas de medicina prepaga y obras sociales, en donde se consignan interpretaciones amplias sobre lo que es el Programa Médico Obligatorio (PMO), muchas compañías se siguen mostrando reticentes a cumplir con ciertas obligaciones prestacionales con sus clientes.
En los autos “B. J. G. c/ OSPLAD s/ sumarísimo de salud”, los integrantes de la Sala Primera de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal determinaron que el PMO es un “piso prestacional”, por lo cual la empresa debía responder ante el pedido de un medicamento que no estaba contemplado allí.
En sus fundamentos, los jueces señalaron que “en primer lugar, cabe señalar que resulta aplicable al presente la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1)”.
Los magistrados arguyeron que “en lo concerniente a las obras sociales, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2)”.
“Ello sentado, y en cuanto a la verosimilitud en el derecho, si bien es cierto que el medicamento requerido por el Sr. J.B., no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas”, observaron los camaristas.
Los vocales explicaron, además, que “en tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional-, máxime cuando la ley 23.661 establece el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible”.
“Siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental”, completaron los miembros de la Sala.
Los integrantes de la Cámara añadieron que “sentado lo expuesto, con el certificado médico de fs. 1 y el resumen de historia clínica de fs. 4/6, más el certificado de discapacidad de fs. 14 se acredita suficientemente el diagnóstico médico del actor y la necesidad del medicamento prescripto para el tratamiento de su enfermedad "Esclerosis Múltiple", careciendo así de fundamento médico y jurídico la crítica de la demandada referida al cuestionamiento de la efectividad de la prescripción de dicho medicamento”.
Al mismo tiempo, los sentenciantes indicaron que “con relación al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto”.