Un hombre demandó el reintegro por un cirugía laparoscópica que su prepaga debía cumplir y se negó por no estar en el PMO y su reclamo fue aceptado. El fallo reconoció que el paciente debió enfrentarse "a la incertdumbre propia de todo juicio" por la reticencia de la demandada "en asumir los compromisos a los que se encontraba obligada"
La Cámara Comercial convalidó el fallo que condenó a Swiss Medical SA a abonar al actor una suma que ronda los $400.000, tras hacer lugar parcialmente a la demanda en donde el actor reclamó el reintegro por lo gastado en una cirugía laparoscópica que la prepaga tenía obligación de cubrir, más daño moral.
El juez de primera instancia había descartado la defensa de que dicha operación no estaba incluida en el plan de salud del PMO, por ser el procedimiento recomendado por el medico tratante, cuestión que fue respaldada por la pericia médica, que expresó que si bien la patología podía ser tratada con cirugía convencional, la misma presentaba mayores beneficios, todo ello sumado al hecho de que la demandada no recomendó otro procedimiento abarcado por la cobertura que fuera superador, ni acompañó la evaluación del hecho siendo aplicable la presunción del art. 388 CPCCN.
Ambas partes apelaron la decisión, que llegó a la Sala C de la Cámara Comercial, el actor solicitaba que debia darse el reintegro más la depreciación de la moneda y que el daño moral cuantificado fue reducido, por otro lado, la demandada sostuvo que el juez violó el principio de incongruencia y omitió pronunciarse sobre la defensa vinculada con el plan cerrado de cobertura, dejandose de lado lo término del contrato de medicina prepaga celebrado entre las partes, a la vez que si habían propuesto un solución que era la cirugía convencional que el perito calificó como opción válida de tratamiento.
Así los magistrados Julia Villanueva y Eduardo R. Machin, en autos “G., J. C. C/ Swiss Medical S.A. S/ Ordinario” resolvieron confirmar la sentencia y rechazar ambos recursos.
“El deber de diligencia exigible a estas compañías es el máximo posible” lo que llevado al plano procesal exigía que la demandad demuestre la certeza de que la prestación asistencial reclamada era una de aquellas que no se encontraban cubiertas, lo que no fue acreditado.
Argumentaron que “teniendo en cuenta lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), el mismo Tribunal ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud y ha destacado la relevancia de las obligaciones que en tal sentido pesan no solo sobre la autoridad pública sino también sobre las obras sociales y las entidades de la llamada medicina prepaga”, “por eso es que las coberturas debidas no sólo resultan del contrato, sino también de la ley” por lo que “el deber de diligencia exigible a estas compañías es el máximo posible” lo que llevado al plano procesal exigía que la demandad demuestre la certeza de que la prestación asistencial reclamada era una de aquellas que no se encontraban cubiertas, lo que no fue acreditado.
“Lo único probado es que la técnica aplicada al actor no se hallaba incluida en el PMO, pero no se ha traído el contrato”, entendieron que tal contrato era esencial “pues será el modo que el juez podrá, de manera más eficaz, comprobar si el proveedor ha cumplido o no con las exigencias previstas en el art. 985 CCyC...
Remarcaron que “lo único probado es que la técnica aplicada al actor no se hallaba incluida en el PMO, pero no se ha traído el contrato”, entendieron que tal contrato era esencial “pues será el modo que el juez podrá, de manera más eficaz, comprobar si el proveedor ha cumplido o no con las exigencias previstas en el art. 985 CCyC, redactando las cláusulas de modo comprensible y autosuficiente, claro, completo y fácilmente legible.”
Además “la demandada fue intimada bajo el apercibimiento previsto en el art. 388 del CPCC para que trajera al juicio los antecedentes del actor que había ponderado para rechazar la prestación, intimación que, incumplida por ella, dio lugar a que el magistrado de la instancia anterior hiciera efectivo tal apercibimiento.” Al constituirse una presunción en contra de la demandada.
En cuanto al planteo de la actora, también se rechazó porque “no cuestionada la constitucionalidad de las normas que prohíben la actualización de las obligaciones monetarias, lo único que correspondía es reconocer sobre ese monto los intereses respectivos” y al mismo tiempo la misma no pudo demostrar la arbitrariedad del monto establecido.
Finalmente, los camaristas reconocieron que "el demandante no sólo tuvo que someterse a la operación que aquí se indicó, sino que ese padecimiento fue seguido de la incertidumbre propia de todo juicio, al que tuvo que someterse frente a la reticencia de
la demandada en asumir los compromisos a los que se encontraba obligada".