Un hombre demandó a la provincia de Jujuy y su instituto de seguros buscando, mediante un amparo, que se le cubran los gastos de una cirugía de reemplazo de válvula aortica por padecer de estenosis aórtica severa.
Indicó que era afiliado al Instituto a través de un convenio con su obra social de origen, IOMA, por lo que ambas instituciones brindaban cobertura.
En este contexto solicitó la cirugía con informe de auditoría médica favorable y acompañando su declaración de discapacidad conforme a la Ley 22.431, pero la demandada dio una respuesta negativa.
Por esa misma razón los intimó por carta documento y luego dio inicio al proceso.
La accionada contestó que, si bien existía el convenio con la obra social IOMA, las prácticas fuera del nomenclador, como era este caso, debían ser cubiertas por la institución de origen, a quien de buena fe se solicitó que afronte los gastos, sin respuesta en un principio y con una autorización posterior.
Si bien estaba probada la patología y la necesidad de una cirugía, el actor estaba afiliado a la obra social IOMA con quien la demanda sólo tenía un convenio de reciprocidad por el cual se cubrían algunas prestaciones, pero para el caso de no estar contemplado se requería de una aprobación previa de la obra social prestadora de origen, la cual nunca respondió.
Sin embargo, explicaron que, pese a todo, la operación no se concretó por razones que excedían de la responsabilidad de la ISJ, debido a desperfectos en las máquinas del sanatorio, y ante una reparación posterior la cirugía se había reprogramado.
Cuando eso ocurrió, el valor actualizado de la válvula aortica percutánea ascendía a mas de 54 millones de pesos por lo que se volvió a requerir autorización a IOMA ante el precio excesivo, sin que esa obra social responda.
Así fue que en el expediente “Amparo Genérico: P. H. R. c/ Estado Provincial – Instituto de Seguros de Jujuy” tramitado ante la sala 1 del Tribunal Contencioso Administrativo de Jujuy, los magistrados Ruth Alicia Fernández y David Jorge Casas resolvieron rechazar el amparo.
Explicaron que, si bien estaba probada la patología y la necesidad de una cirugía, el actor estaba afiliado a la obra social IOMA con quien la demandada solo tenía un convenio de reciprocidad por el cual se cubrían algunas prestaciones, pero para el caso de no estar contemplado se requería de una aprobación previa de la obra social prestadora de origen, la cual nunca respondió.
Dado que el amparo requiere que la lesión derive de un acto u omisión arbitraria o ilegitima, y en el caso, el instituto demandado sólo podía actuar en el marco del convenio celebrado que para casos como el de autos, que no se incluían en el nomenclador del organismo requería de una autorización de la obra social de origen.
La demandada acreditó los pedidos realizados a IOMA y la falta de respuesta, por lo que no existía un acto u omisión arbitraria de la demandada que actuaba de acuerdo a su contrato, por ello correspondía el rechazo con costas.